Scope

Horizontaal Toezicht richt zich op de rechtmatigheid van de zorguitgaven. Dit gaat enerzijds over correct registreren en declareren en anderzijds over gepast gebruik van zorg.

Ten aanzien van correct registreren en declareren zal het kader ‘compliant registreren en declareren’ en het bijhorende 7S-model van de NZa een belangrijke plek innemen. Daar waar HT aantoonbaar werkzaam en effectief is ingevoerd vervangt dit gegevensgerichte achterafcontroles ten aanzien van de rechtmatigheid van de zorguitgaven vanuit de Zorgverzekeringswet (Zvw). HT vormt dan voor zorgverzekeraars de basis voor de naleving van het protocol Zvw.

Gepast gebruik betekent dat zorg wordt geleverd aan patiënten die deze zorg ook echt nodig hebben. Twee basiscriteria uit de Zvw zijn daarbij leidend. De zorg voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk (effectieve zorg) en de verzekerde moet redelijkerwijs zijn aangewezen op de zorg gezien zijn gezondheidssituatie (medische noodzaak). Aangezien dit basiscriteria zijn vanuit de Zvw is ook gepast gebruik een rechtmatigheidsonderdeel en valt dit onder HT.

Voor gepast gebruik geldt in de komende jaren een ingroeimodel. Met ingang van 2020 is het toetsingskader ‘gepast gebruik’ als onderdeel van HT gereed. Gedurende deze ingroeiperiode zullen gepast gebruik elementen worden toegevoegd aan het Control Framework en kunnen de representerende zorgverzekeraar en de zorgaanbieder hier afspraken over maken.

scope

Contractuele afspraken tussen een zorgverzekeraar en zorgaanbieder ten aanzien van bijvoorbeeld kwaliteit, innovatie en effiency van zorg vallen niet onder HT. Ook contractafspraken over efficiency in de zorgverlening is geen onderdeel van HT. Contractnaleving is aan de individuele partijen. Ook (verzekerden)signalen en fraude worden individueel door de zorgverzekeraar uitgezet bij de zorgaanbieder.