Inhoud

Ambitie

De Nederlandse Federatie van UMC’s (NFU), Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) hebben gezamenlijk een ambitie gede nieerd voor de uitrol van Horizontaal Toezicht. Zo is de ambitie om per 2020 80% van de ziekenhuizen en UMC’s ingericht te hebben op Horizontaal Toezicht voor het onderdeel correct registreren en declareren. Voor gepast gebruik is in deze ambitie gesproken over een ingroeimodel met als doel om ook per 2020 een ‘toetsingskader gepast gebruik’ als onderdeel van Horizontaal Toezicht gereed te hebben. Tijdens deze ingroeiperiode zal ook sprake zijn van voortschrijdend inzicht. Indien nodig kunnen tijdens deze ingroeiperiode kaders verder worden verduidelijkt, aangepast of aangevuld.

Bij de verdere ontwikkeling van gepast gebruik zijn ook andere partijen nadrukkelijk betrokken, zoals de Federatie van Medisch Specialisten (FMS), Zorginstituut Nederland (ZiNl), Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). Ook binnen zorgverzekeraars en ziekenhuizen zullen voor dit onderwerp meer afdelingen worden betrokken, zoals afdelingen zorgverkoop en zorginkoop.

Gepast Gebruik als onderdeel van Horizontaal Toezicht

Horizontaal Toezicht richt zich op de rechtmatigheid van de zorguitgaven. Dit gaat enerzijds over ‘correct registreren en declareren’ en anderzijds over ‘gepast gebruik’.

Correct registreren en declareren betekent ten eerste dat zorg op een juiste manier geregistreerd en gedeclareerd moet worden. Een belangrijke basis hiervoor ligt in de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) en de regelgeving die de NZa op basis van de Wmg heeft vastgesteld. Zo mogen zorgaanbieders alleen zorg declareren wanneer zij daarvoor een rechtsgeldige tariefbeschikking hebben ontvangen en wanneer zij voldoen aan alle registratie en declaratiebepalingen van de NZa.

Correct registreren en declareren gaat ten tweede ook over het voldoen aan de (indicatie)voorwaarden uit de Zorgverzekeringswet (Zvw), de Regeling zorgverzekering (Rzv) en het Besluit zorgverzekering (Bzv). Daarin is vastgelegd welke zorg vergoed mag worden vanuit de Zvw. Alleen wanneer voldaan wordt aan deze voorwaarden mag zorg worden gedeclareerd en worden vergoed ten laste van de basisverzekering. Onderdeel van deze voorwaarden betreft ook het ‘plegen te bieden’ criterium, waarin is vastgelegd dat bepaalde zorg alleen door daartoe bevoegde professionals mag worden geleverd.

Aangezien de hierboven beschreven criteria basiscriteria zijn vanuit de
Zvw is ook gepast gebruik een rechtmatigheidsonderdeel en valt dit onder Horizontaal Toezicht. Voor gepast gebruik geldt in de komende jaren een ingroeimodel. Gedurende de oefenperiode (2018/2019) kunnen gepast gebruik elementen worden toegevoegd aan het Control Framework en staat het de representerende zorgverzekeraar en de zorgaanbieder vrij om hier afspraken over maken.

Definitie Gepast Gebruik

Gepast gebruik betekent dat wanneer zorg wordt geleverd deze
zorg voldoende bewezen effectief is en alleen wordt geleverd aan patiënten die deze zorg ook echt nodig hebben. Twee basiscriteria uit de Zvw zijn daarbij leidend:

  • de zorg voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk
    (effectieve zorg), én:
  • de verzekerde moet redelijkerwijs zijn aangewezen op de zorg
    gezien zijn gezondheidssituatie (medische noodzaak).

Afbakening

De invulling van Gepast Gebruik (als onderdeel van Horizontaal Toezicht) en de afbakening met de onderdelen die niet onder het begrip rechtmatigheid vallen (categorie ‘Overig’) zal gedurende de proefperiode (2018/2019) worden geëvalueerd en waar nodig aangepast.

Start met typen en druk op enter om te zoeken