Inhoud

In de visie Horizontaal Toezicht (HT) MSZ, die in het najaar van 2016 bestuurlijk is vastgesteld door NVZ, NFU en ZN én in de intentieverklaring die partijen op het HT-congres van 12 april 2017 hebben ondertekend is de ambitie vastgesteld om:

  • per 2020 80% van de ziekenhuizen en UMC’s ingericht te hebben op Horizontaal Toezicht voor het onderdeel correct registreren en declareren;
  • voor gepast gebruik een ingroeimodel te ontwikkelen met als doel om per 2020 een ‘toetsingskader gepast gebruik’ als onderdeel van Horizontaal Toezicht gereed te hebben.

Om invulling te geven aan het ingroeimodel is een werkdocument Gepast Gebruik opgesteld. Bij het opstellen van dit werkdocument zijn naast de NVZ, ZN en NFU ook de Nederlandse Zorgautoriteit, Zorginstituut Nederland en de Federatie Medisch Specialisten intensief betrokken geweest. Ook het ministerie van VWS heeft hierin meegedacht.

In dit werkdocument is een verdere uitwerking van het onderwerp Gepast Gebruik weergegeven ten behoeve van de toepassing vanuit Horizontaal Toezicht. Ook is daarin de gezamenlijke definitie opgenomen.

Daarbij is het van belang te benadrukken dat de professionele autonomie voor het behandelen van een individuele patiënt bij de behandelaar ligt (ook in een situatie van Horizontaal Toezicht).

In een situatie waarin Gepast Gebruik onderdeel is van Horizontaal Toezicht worden vooraf afspraken gemaakt tussen de representerende zorgverzekeraar (bijvoorbeeld medisch adviseurs) en de instelling (bijvoorbeeld medisch specialisten) over de medisch noodzaak en effectiviteit van geleverde of te leveren zorg. Het wederzijds reflecterend en lerend vermogen staat hierbij centraal. Het kiezen van de juiste onderwerpen vindt plaats door analyses op groepsniveau. Praktijkervaringen, data-analyses en het spiegelen van informatie kunnen hierbij een belangrijke rol spelen. In de jaren 2018 en 2019 zal hiermee geoefend worden tussen de representerende zorgverzekeraars en enkele zorgaanbieder.

Wanneer een onderwerp is gekozen is vaak niet op voorhand duidelijk of het een ‘Gepast Gebruik vraagstuk’ betreft. Dat moet blijken uit de gezamenlijke kwalitatieve en kwantitatieve analyses. Wanneer blijkt dat het geen ‘Gepast Gebruik vraagstuk’ vraagstuk betreft, valt dit vraagstuk niet meer onder Horizontaal Toezicht, maar onder de concurrentiële relatie tussen de individuele zorgaanbieder en zorgverzekeraar. Als het een ‘Gepast Gebruik vraagstuk’ betreft en hier consensus over is tussen de representerende zorgverzekeraar en de zorgaanbieder, dan kan het ingebracht worden onder Horizontaal Toezicht. Good Practices vanuit de proefperiode ‘Gepast Gebruik als onderdeel van Horizontaal Toezicht’ (2018 & 2019) kunnen op landelijk niveau worden gedeeld.

Horizontaal Toezicht is maatwerk. Ditzelfde geldt voor Gepast Gebruik als onderdeel van Horizontaal Toezicht. Zo zullen bepaalde gespecialiseerde instellingen vaker een valide verklaring hebben voor een afwijking op het gespecialiseerde gebied dan instellingen die geen specialisatie kennen op dat terrein. Horizontaal Toezicht gaat ook over optimalisering van processen. Ook Gepast Gebruik zou bij voorkeur in de processen (aan de bron) geborgd moeten worden.

Start met typen en druk op enter om te zoeken