Scope

Horizontaal Toezicht richt zich op de rechtmatigheid van de zorguitgaven. Dit gaat enerzijds over ‘correct registreren en declareren’ en anderzijds over ‘gepast gebruik’.

Correct registreren en declareren betekent ten eerste dat zorg op een juiste manier geregistreerd en gedeclareerd moet worden. Een belangrijke basis hiervoor ligt in de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) en de regelgeving die de NZa op basis van de Wmg heeft vastgesteld. Zo mogen zorgaanbieders alleen zorg declareren wanneer zij daarvoor een rechtsgeldige tariefbeschikking hebben ontvangen en wanneer zij voldoen aan alle registratie en declaratiebepalingen van de NZa.

Correct registreren en declareren gaat ten tweede ook over het voldoen aan de (indicatie)voorwaarden uit de Zorgverzekeringswet (Zvw), de Regeling zorgverzekering (Rzv) en het Besluit zorgverzekering (Bzv). Daarin is vastgelegd welke zorg vergoed mag worden vanuit de Zvw. Alleen wanneer voldaan wordt aan deze voorwaarden mag zorg worden gedeclareerd en worden vergoed ten laste van de basisverzekering. Onderdeel van deze voorwaarden betreft ook het ‘plegen te bieden’ criterium, waarin is vastgelegd dat bepaalde zorg alleen door daartoe bevoegde professionals mag worden geleverd.

Aangezien de hierboven beschreven criteria basiscriteria zijn vanuit de Zvw is ook gepast gebruik een rechtmatigheidsonderdeel en valt dit onder Horizontaal Toezicht. Voor gepast gebruik geldt in de komende jaren een ingroeimodel. Gedurende de oefenperiode (2018/2019) kunnen gepast gebruik elementen worden toegevoegd aan het Control Framework en staat het de representerende zorgverzekeraar en de zorgaanbieder vrij om hier afspraken over maken.

Buiten scope Horizontaal Toezicht

Contractuele afspraken die geen betrekking hebben op bovengenoemde rechtmatigheidsonderdelen vallen niet onder Horizontaal Toezicht. Te denken valt aan afspraken tussen een zorgverzekeraar en zorgaanbieder over prijs, volume, kwaliteit, patiëntvriendelijkheid, digitalisering, kostenbeheersing, efficiency en innovatie.

Contractnaleving is aan de individuele partijen. Ook (verzekerden)signalen en fraude worden individueel door de zorgverzekeraar onderzocht of uitgezet bij de zorgaanbieder.

Voorbeelden ‘Correct registreren en declareren’

Juiste registratie en declaratie (normen Wmg, prestatie- en tariefbeschikkingen en nadere regels NZa) In een declaratieregel is bepaald dat een klinische prestatie alleen in rekening mag worden gebracht als de patiënt minimaal 1 nacht (tijdspanne tussen 0.00 uur en 7.00 uur) heeft doorgebracht op een verpleegafdeling.
In een declaratieregel is bepaald dat er binnen een zorgtraject minimaal één keer sprake moeten zijn van een face-to-face contact met een beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitoefent. De beroepsbeoefenaars die de poortfunctie kunnen uitoefenen zijn beschreven in de declaratieregel.
Voldoen aan (indicatie)voorwaarden Zvw, Rzv, Bzv In de regeling Zorgverzekering is vastgelegd dat een ‘liposuctie van de buik’ uitgesloten is van vergoeding uit de basisverzekering.
In het Besluit zorgverzekering is vastgelegd dat alleen de eerste 3 pogingen voor in-vitrofertilisatie en overige vruchtbaarheidsbehandelingen vergoed mogen worden vanuit de basisverzekering, onder extra voorwaarde dat de leeftijd van de vrouw niet ouder is dan 42 jaar op het moment dat de behandeling begint.

Voorbeelden ‘Gepast Gebruik’

De zorg voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk (effectieve zorg) In een door de patiënten, de beroepsgroep en de zorgverzekeraars (tripartite) geautoriseerde richtlijn is vastgelegd dat een patiënt met aandoening A behandeld dient te worden met therapie Z, omdat deze behandeling effectief is conform de kaders van de Zvw.
De zorgaanbieder en zorgverzekeraar zijn op basis van wetenschappelijk onderzoek en geobjectiveerde afwegingen van voor- en nadelen van verschillende zorgopties samen tot de conclusie gekomen dat een patiënt met aandoening A behandeld dient te worden met therapie Z (betreft geen innovatie), omdat deze behandeling effectief is.
De verzekerde moet redelijkerwijs zijn aangewezen op de zorg gezien zijn gezondheidssituatie (medische noodzaak) In een richtlijn, die door de beroepsgroep is vastgesteld, is vastgelegd dat alleen een speci eke groep patiënten met aandoening B baat kan hebben bij een speciale therapie. Andere groepen patiënten met aandoening B zijn niet redelijkerwijs aangewezen op deze speciale therapie.
De zorgaanbieder en zorgverzekeraar zijn op basis van wetenschappelijk onderzoek en geobjectiveerde afwegingen van voor- en nadelen van verschillende zorgopties samen tot de conclusie gekomen dat de patiënt met aandoening B eerst looptraining en fysiotherapie moet volgens, alvorens een invasieve ingreep als noodzakelijk kan worden bestempeld (stepped care).

Start met typen en druk op enter om te zoeken