Bij Horizontaal Toezicht nemen zorgaanbieders en zorgverzekeraars samen de verantwoordelijkheid voor een juiste besteding van de zorguitgaven. In plaats van gegevensgerichte controle achteraf, werken partijen bij Horizontaal Toezicht samen om de rechtmatigheid van declaraties in de processen aan de voorkant te borgen. Duidelijke afspraken vooraf zorgen voor wederzijds vertrouwen.

Vanaf april 2017 werken ziekenhuizen en UMC’s (verder: ziekenhuizen) en zorgverzekeraars samen aan deze nieuwe vorm van verantwoording. Inmiddels zijn acht ziekenhuizen over op Horizontaal Toezicht en de verwachting is dat eind 2019 / begin 2020 een aanzienlijk aantal ziekenhuizen volgt. Daarmee is Horizontaal Toezicht in een nieuwe en structurele fase terechtgekomen.

In de praktijk wordt bij het uitvoeren van Horizontaal Toezicht een aantal knelpunten zichtbaar. De NVZ, ZN en NFU hebben daarom met elkaar afspraken gemaakt, om de uitvoering van Horizontaal Toezicht in de praktijk te verbeteren en onnodige administratieve lasten te voorkomen. Deze afspraken gelden voor ziekenhuizen. In dit bericht wordt ten algemene gesproken over zorgaanbieders. GGZ Nederland en ZN spreken elkaar de komende twee weken nog over deze afspraken en of deze toepasbaar zijn voor de GGZ. In de tweede helft van november zal bekend worden gemaakt of deze afspraken ook gelden voor GGZ-aanbieders.

Voortschrijdend inzicht

In de afgelopen periode is gebleken dat het voor partijen onvoldoende duidelijk is hoe om te gaan met voortschrijdend inzicht ten aanzien van eerder gemaakte afspraken over de beheersmaatregelen. Wat als de zorgaanbieder de werking van de beheersmaatregelen op de vooraf onderkende risico’s aantoont en er (achteraf/bij nader inzien) opmerkingen zijn over de toereikendheid van de beheersing? Moet de zorgaanbieder dan wel of geen aanvullende werkzaamheden verrichten?

De NZa heeft haar standpunt hierover verwoord in een brief. De NZa geeft in deze brief aan: “Dat als de zorgaanbieder de werking van de beheersmaatregelen op de (door de zorgaanbieder en zorgverzekeraar gezamenlijk) vooraf geïdentificeerde risico’s aantoont, conform de gedefinieerde beheersmaatregelen in het Control Framework, dan is de beheersing ten aanzien van de rechtmatigheid voor dat jaar toereikend. Eventuele opmerkingen over de toereikendheid van beheersmaatregelen bij een eerder vastgesteld Control Framework moeten voor het volgende jaar worden betrokken en hebben geen consequenties voor de beheersing van het lopende jaar.”

Representatie

Zorgverzekeraars werken binnen Horizontaal Toezicht in representatie en steunen op elkaars werkzaamheden. Een zorgaanbieder heeft in het kader van Horizontaal Toezicht met één zorgverzekeraar te maken. De rol van de representerende zorgverzekeraar is samen met de zorgaanbieder vaststellen dat de Horizontaal Toezicht werkzaamheden van de zorgaanbieder van voldoende kwaliteit zijn. De rol van de 2e zorgverzekeraar is bedoeld als borging van de kwaliteit van de representerende zorgverzekeraar en het bewaken van de uniformiteit tussen de zorgverzekeraars. Over de rol van de representerende zorgverzekeraar en de 2e zorgverzekeraar bestaat geen discussie, maar de invulling hiervan leidt in de praktijk soms tot ongewenste vertragingen.

In de aanpak van de representatie wordt daarom een aantal wijzigingen aangebracht. De taken en verantwoordelijken van de representerende zorgverzekeraar en de 2^e zorgverzekeraar, zoals die hierboven zijn verwoord, veranderen daarbij niet. De wijzigingen in de representatie aanpak zijn als volgt:

• De 2^e zorgverzekeraar wordt directer betrokken bij de gesprekken en afstemming tussen de zorgaanbieder en de representerende zorgverzekeraar in de periode tot en met het moment dat de zorgaanbieder voor de eerste keer de werking van de beheersmaatregelen heeft aangetoond. Oftewel: de verantwoordingsfase stap 0 t/m stap 6 wordt één keer volledig doorlopen. In deze eerste volledige verantwoordingsfase (stap 0 t/m stap 6) moet de 2^ezorgverzekeraar, op de in het representatiemodel voorgeschreven momenten, het Control Framework van de zorgaanbieder bekrachtigen, om de kwaliteit en uniformiteit van de representerende zorgverzekeraar voor de eerste keer vast te stellen. Deze momenten worden de go/no go momenten genoemd en zijn van directe invloed op de voortgang van het lopende proces tussen de representerende zorgverzekeraar en de zorgaanbieder.
• Na het doorlopen van de eerste volledige verantwoordingsfase stap 0 t/m stap 6 vervallen deze go/no go momenten van de 2^e zorgverzekeraar ten aanzien van de bekrachtiging van het Control Framework van de zorgaanbieder. De interactie over het Control Framework vindt dan alleen plaats tussen de zorgaanbieder en de representerende zorgverzekeraar. De 2^e zorgverzekeraar behoudt ook na het doorlopen van de eerste volledige verantwoordingsfase stap 0 t/m stap 6 zijn huidige taak en verantwoordelijkheid om toe te zien op kwaliteit en uniformiteit van de representerende zorgverzekeraar. De 2^e zorgverzekeraar beoordeelt en accordeert daartoe het dossier van de representerende zorgverzekeraar. Eventuele bevindingen van de 2^e zorgverzekeraar aangaande de werkzaamheden van de representerende zorgverzekeraar hebben daarbij echter alleen een prospectief effect. De bevindingen van de 2^e zorgverzekeraar worden aan de representerende zorgverzekeraar meegegeven ten behoeve van het volgende HT-jaar. De bevindingen hebben geen gevolgen voor het HT-jaar waarover de bevindingen zijn geconstateerd. Dit voorkomt onnodige vertragingen in het HT-proces tussen representerende zorgverzekeraar en zorgaanbieder. De representerende zorgverzekeraar en de zorgaanbieder zijn gezamenlijk verantwoordelijk om in het volgende HT-jaar de bevindingen van de 2^e zorgverzekeraar op te pakken.
• Bij substantiële verandering in de organisatie van de zorgaanbieder (bijvoorbeeld een fusie) na het doorlopen van de eerste volledige verantwoordingsfase stap 0 t/m 6, kan in onderlinge afstemming tussen de representerende zorgverzekeraar en de zorgaanbieder besloten worden de 2^e zorgverzekeraar directer te betrekken. Dit is in lijn met de afspraken in het instapmodel.
• Het dossier van de zorgaanbieder wordt na afronding van een HT-jaar inzichtelijk voor alle zorgverzekeraars. Dit ter lering en verdere uniformering van de representatieaanpak. Meer transparantie bevordert het vertrouwen tussen zorgverzekeraars en dit wordt op deze manier al toegepast in de GGZ.

Rol accountant

De rol van de externe accountant in de uitvoering van Horizontaal Toezicht wordt als te prominent ervaren. Daarnaast wordt de externe accountant bij Horizontaal Toezicht niet altijd ingezet op de gebieden waar deze het meest van waarde kan zijn, zoals bij het beoordelen van de IT general controls (ITGC’s). Verder is de toegevoegde waarde van de COS 3000A type 1 verklaring binnen Horizontaal Toezicht beperkt, terwijl daar hoge accountantskosten tegenover kunnen staan.

Daarom worden per direct de navolgende wijzigingen doorgevoerd voor ziekenhuizen in de afspraken over assurance, zoals opgenomen in het Control Framework 3.0:

• De verplichting voor een COS3000 A type 1 verklaring vervalt. Het is de verantwoordelijkheid van de zorgaanbieder om opzet en bestaan van de ITGC’s aan te tonen. Dit mag via een type 1 verklaring, maar dit kan ook op andere manieren. De representerende zorgverzekeraar en de zorgaanbieder maken hierover samen afspraken. Deze afspraken worden opgenomen in het Control Framework om te voorkomen dat de ITGC’s in het verdere HT-proces (bij aantonen werking / type 2 verklaring) een belemmering gaan vormen.
• De representerende zorgverzekeraar beoordeelt de beheersing op de midden en hoge risico’s. Het onderscheid tussen midden en hoge risico’s wordt minder relevant, omdat het niet meer bepalend is voor welke werkzaamheden door de representerende zorgverzekeraar of de externe accountant worden uitgevoerd. Dit zal in de praktijk leiden tot minder discussies over of een risico een midden risico of een hoog risico is.
• De COS 3000A type 2 verklaring (bestaan en werking) blijft wel bestaan, maar wordt qua scope aangepast en zal voor een belangrijk deel gericht zijn op de ITGC’s (minimale scope). In het bilaterale overleg tussen de zorgaanbieder en de representerende zorgverzekeraar kunnen andere elementen (bijvoorbeeld bepaalde application controls) aan de scope van de type 2 verklaring worden toegevoegd. Het is van belang om in gezamenlijk overleg te komen tot een goede scope van de werkzaamheden van de externe accountant, waarbij er geen verzwaring optreedt van de inzet van de externe accountant ten opzichte van de huidige situatie (beheersing op hoge risico’s).

De type 2 verklaring wordt voor de eerste 2 HT-verantwoordingsjaren verplicht. Daarna wordt de type 2 verklaring iedere 3 jaar uitgevoerd (ervan uitgaande dat in de eerste twee verantwoordingsjaren de beheersing in voldoende mate heeft gewerkt). In het bilaterale HT-overleg tussen de representerende zorgverzekeraar en de zorgaanbieder kan in afwijking hiervan worden besloten dat deze type 2 verklaring van de externe accountant niet meer nodig is, omdat de derde lijn van de zorgaanbieder van voldoende kwaliteit is. Het Landelijk platform Horizontaal Toezicht stelt vast aan welke voorwaarden een 3^e lijn moet voldoen om binnen Horizontaal Toezicht hiervoor voldoende gekwalificeerd te zijn.

Download hier het communicatiebericht.

Download hier de brief van de Nederlandse Zorgautoriteit