Hoe werkt het?

Een zorgaanbieder gaat fasegewijs over naar Horizontaal Toezicht. Deze fasen zijn processtappen en wanneer aan een aantal voorwaarden is voldaan kan een volgende fase worden ingezet. Er worden vijf fasen onderscheiden.

A. Verkenningsfase

In deze fase wordt een bestuurlijk besluit genomen om over te gaan op Horizontaal Toezicht. Om een zorgvuldig besluit te kunnen nemen, kan gebruik gemaakt worden van het Afwegingskader. Dit Afwegingskader moet op diverse niveaus in de organisatie het gesprek kunnen faciliteren over Horizontaal Toezicht. Voor zorgverzekeraars heeft het Afwegingskader een informatieve functie om de eigen organisatie goed mee te nemen. Horizontaal Toezicht wordt pas echt effectief als er voldoende intrinsieke motivatie is om hiermee aan de slag te gaan. Voor zorgverzekeraars geldt dat collectief besloten is Horizontaal Toezicht mogelijk te maken voor die zorgaanbieders die daar klaar voor zijn. Dat betekent dat het Afwegingskader vooral moet uitleggen waarom invoering belangrijk is en welke afwegingen daarbij een rol hebben gespeeld.

Afwegingskader ten behoeve fase A

Op basis van het Afwegingskader kunnen zorgaanbieders en zorgverzekeraars een gefundeerde afweging maken of de inzet van Horizontaal Toezicht voor hen voldoende voordelen biedt ten opzichte van het traditionele toezicht. Het Afwegingskader is een objectieve en reële enthousiasmerende brochure over Horizontaal Toezicht, ondersteunend in het maken van een keuze over het al dan niet overgaan op Horizontaal Toezicht.

B. Inventarisatiefase

Nadat een zorgaanbieder op basis van het Afwegingskader tot de afweging is gekomen dat invoering van Horizontaal Toezicht voor de organisatie zinvol en waardevol is, kan op basis van het Instapmodel bepaald worden of de zorgaanbieder daadwerkelijk klaar is om over te gaan op een Horizontaal Toezicht relatie. Met behulp van het Instapmodel Horizontaal Toezicht maakt een zorgaanbieder aantoonbaar dat de huidige mate van governance, risk-management en compliance rondom de rechtmatigheid van de zorgdeclaraties voldoende is voor een effectieve Horizontaal Toezicht relatie. Het Instapmodel is een vertaling van randvoorwaarden naar toetsbare normen. De uitkomst van deze fase geeft een indicatie of de zorgaanbieder in staat is om een effectieve Horizontaal Toezicht relatie aan te gaan. Wanneer voldaan wordt aan de gewenste norm kan door worden gegaan met de implementatiefase. Vaak zullen er echter eerst of gelijktijdig aan de implementatiefase een aantal verbeteringen moeten worden doorgevoerd. De representerende zorgverzekeraar heeft een rol bij het beoordelen van de uitkomsten van de inventarisatiefase.

Instapmodel ten behoeve van fase B en C

Doel van het Instapmodel is vast te stellen of een zorgaanbieder in staat is om effectief een Horizontaal Toezicht relatie aan te gaan en waar verbeteringen nodig zijn. Het Instapmodel is een bewuste stap in het Horizontaal Toezicht proces. Het voorkomt dat direct capaciteit en middelen worden ingezet bij het inhoudelijke Control Framework, terwijl de randvoorwaarden nog niet op orde zijn.

C. Verbeterfase

In de verbeterfase worden op basis van de uitkomsten van het Instapmodel verbeteringen in de organisatie en processen doorgevoerd. Wanneer de organisatie aan de gewenste norm voldoet en dit is besproken met de representerende zorgverzekeraar kan de implementatie van Horizontaal Toezicht starten. Vaak wordt al tijdens de verbeterfase eerste stappen gezet ten behoeve van de implementatiefase.

D. Implementatiefase

Om de uitvoering van Horizontaal Toezicht op een eenduidige manier te laten plaatsvinden is een landelijk Control Framework ontwikkeld. In deze fase geeft de zorgaanbieder invulling aan Horizontaal Toezicht door het ontwikkelde Control Framework te implementeren in de organisatie. Aan de hand van dit Control Framework wordt door middel van een risicoanalyse bepaald welke risico’s voor de betreffende zorgaanbieder van toepassing zijn. Wanneer de organisatie haar risico’s in kaart heeft gebracht, geclassificeerd en het bestaan van de beheersmaatregelen is vastgesteld gaat een instelling over naar Horizontaal Toezicht. Belangrijk in het proces is het zichtbaar vastleggen van beheersmaatregelen, dossiervorming én de borging dat de werkzaamheden op het juiste niveau zijn uitgevoerd.

Control Framework ten behoeve van fase D en E

Het Control Framework is een gestructureerd beheersingskader dat in de praktijk de uitvoering van Horizontaal Toezicht faciliteert. Het maakt de dialoog mogelijk tussen een zorgaanbieder en de representerende zorgverzekeraar over de vraag of met de interne beheersing de onderkende beheersingsdoelstellingen voor het rechtmatig registreren en declareren van zorg in toereikende mate wordt gehaald. Het bevat landelijke richtlijnen voor gezamenlijk risicomanagement en effectieve/proportionele inzet van beheersinstrumenten rondom registreren en declareren van zorg.

E. Verantwoordingsfase

In deze fase wordt jaarlijks opzet, bestaan en werking van de beheers-maatregelen vastgesteld. De opzet en het bestaan van de beheersmaatregelen worden voor zover als mogelijk voorafgaand aan het jaar vastgesteld. De werking van de beheersmaatregelen wordt gedurende het jaar vastgesteld. De assurance die voor de verantwoording nodig is, is uitgewerkt in het Control Framework. Na de initiële verantwoordingsfase volgt de structurele verantwoordingsfase.

In het Control Framework worden de beheersingsdoelstellingen, de bijbehorende risico’s en beheersmaatregelen opgenomen. Het doel is om op een uniforme wijze hierover verantwoording af te leggen in de keten. Het Control Framework beschrijft de processtappen die een zorgaanbieder, zorgverzekeraar en een assurance provider moeten zetten om Horizontaal Toezicht in de praktijk vorm te geven.

Wanneer is een zorgaanbieder over op Horizontaal Toezicht?

Wanneer de implementatiefase (fase D) is afgerond en wordt overgegaan naar de verantwoordingsfase (fase E) is een zorgaanbieder over op Horizontaal Toezicht.